PENILAIAN AKREDITASI STARKES 2022

Oleh ; Dr Suprapto, SPd,SKp,MM,FISQua
Lembaga independen penyelenggara akreditasi melaksanakan penilaian persyaratan rumah sakit yang mengajukan permohonan kemudian Lembaga menetapkan waktu pelaksanaan akreditasi setelah persyaratan dipenuhi rumah sakit. Penilaian akreditasi dilakukan dengan metode daring dan/atau luring sesuai tahapan pelaksanaan akreditasi. Adapun tahapan pelaksanaan penilaian akreditasi adalah sebagai berikut:
1. Persiapan dan penjelasan survei
Pada tahap ini lembaga penyelenggara akreditasi menyampaikan seluruh rangkaian kegiatan akreditasi dimulai dari persiapan survei, pelaksanaan survei dan setelah survei. Penjelasan dapat dilakukan dengan metode daring menggunakan media informasi yang tersedia dan dapat diakses oleh rumah sakit.
2. Penyampaian dan pemeriksaan dokumen
Rumah Sakit menyampaikan dokumen kepada lembaga independen penyelenggara akreditasi melalui sistem informasi yang telah disediakan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang bersangkutan. Jenis dokumen yang akan disampaikan oleh rumah sakit mengikuti permintaan dari surveior lembaga independen penyelenggara akreditasi yang disesuaikan dengan standar akreditasi. Lembaga independen penyelenggara akreditasi melakukan evaluasi dan analisis dokumen dan melakukan klarifikasi kepada rumah sakit terhadap dokumen-dokumen tersebut. Kegiatan ini dilakukan secara daring menggunakan sistem informasi yang dapat diakses oleh rumah sakit.
3. Telusur dan kunjungan lapangan
Telusur dan kunjungan lapangan dilakukan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi setelah melakukan klarifikasi dokumen yang disampaikan oleh rumah sakit. Telusur dan kunjungan lapangan bertujuan untuk memastikan kondisi lapangan

sesuai dengan dokumen yang disampaikan, serta untuk mendapatkan hal-hal yang masih perlu pembuktian lapangan oleh surveior. Pada saat telusur, surveior akan melakukan observasi, wawancara staf, pasien, keluarga, dan pengunjung serta simulasi.
Lembaga independen penyelenggara akreditasi menentukan jadwal pelaksanaan telusur dan kunjungan lapangan. Jumlah hari dan jumlah surveior yang melaksanakan telusur dan kunjungan lapangan sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Klasifikasi RS Kelas RS Jumlah Hari Jumlah Surveior
RS Umum A 3 4
B 2 3
C 2 2
D 2 2
RS Khusus A 2 3
B 2 2
C 2 2
4. Penilaian
Lembaga independen penyelenggara akreditasi menetapkan tata cara dan tahapan penilaian akreditasi dengan berpedoman pada standar akreditasi yang dipergunakan saat survei akreditasi. Tahapan penilaian ditentukan lembaga independen penyelenggara akreditasi dengan menerapkan prinsip-prinsip keadilan, profesionalisme, dan menghindari terjadinya konflik kepentingan. Lembaga independen penyelenggara akreditasi membuat instrumen, daftar tilik dan alat bantu untuk surveior dalam melakukan penilaian agar hasil yang diperoleh objektif dan dapat dipertanggungjawabkan.
Penentuan skor dari elemen penilaian dilakukan dengan memperhatikan kelengkapan dokumen, hasil telusur, kunjungan lapangan, simulasi kepada petugas, wawancara, dan klarifikasi yang ada di standar akreditasi mengikuti ketentuan sebagai berikut:
No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT) TDD
1. Pemenuhan elemen penilaian ≥80% 20% s.d <80% <20% Tidak dapat diterap- kan 2. Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan ditemukan secara konsisten pada semua Bukti kepatuhan ditemukan tidak konsisten/ hanya pada sebagian unit di mana persyaratan- Bukti kepatuhan tidak ditemukan pada semua bagian/unit di mana No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT) TDD bagian/unit di mana persyaratan- persyaratan tersebut berlaku. Catatan: Hasil pengamatan tidak dapat dianggap sebagai temuan apabila hanya terjadi pada 1 (satu) pengamatan (observasi). persyaratan tersebut berlaku (misalnya ditemukan kepatuhan di IRI, namun tidak di IRJ, patuh pada ruang operasi namun tidak patuh di unit rawat sehari (day surgery), patuh pada area-area yang menggunakan sedasi namun tidak patuh di klinik gigi). persyaratan- persyaratan tersebut berlaku 3. Hasil wawancara dari pemenuhan persyaratan yang ada di EP Hasil wawancara menjelaskan sesuai standar dan dibuktikan dengan dokumen dan pengamatan Hasil wawancara menjelaskan sebagian sesuai standar dan dibuktikan dengan dokumen dan pengamatan Hasil wawancara tidak sesuai standar dan dibuktikan dengan dokumen dan pengamatan 4. Regulasi sesuai dengan yang dijelaskan di maksud dan tujuan pada standar Regulasi yang meliputi Kebijakan dan SPO lengkap sesuai dengan maksud dan tujuan pada standar Regulasi yang meliputi Kebijakan dan SPO sesuai dengan maksud dan tujuan pada standar hanya sebagian/tidak lengkap Regulasi yang meliputi Kebijakan dan SPO sesuai dengan maksud dan tujuan pada standar tidak ada 5. Dokumen rapat/pertemu an: seperti undangan, materi rapat, absensi/daftar hadir, notulen rapat. Kelengkapan bukti dokumen rapat 80% s.d 100% (cross check dengan wawancara) Kelengkapan bukti dokumen rapat 50% s.d <80% Kelengkapan bukti dokumen rapat <50% No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT) TDD 6. Dokumen pelatihan seperti kerangka acuan (TOR) pelatihan yang dilampiri jadwal acara, undangan, materi/bahan pelatihan, absensi/daftar hadir, laporan pelatihan Kelengkapan bukti dokumen pelatihan 80% s.d 100% Kelengkapan bukti dokumen pelatihan 50% s.d <80% Kelengkapan bukti dokumen pelatihan <50% 7. Dokumen orientasi staf seperti kerangka acuan (TOR) orientasi yang dilampiri jadwal acara, undangan, absensi/daftar hadir, laporan, penilaian hasil orientasi dari kepala SDM (orientasi umum) atau kepala unit (orientasi khusus) Kelengkapan bukti dokumen orientasi 80% s.d 100% Kelengkapan bukti dokumen orientasi 50% s.d <80% Kelengkapan bukti dokumen orientasi <50% 8. Hasil observasi pelaksanaan kegiatan/ pelayanan sesuai regulasi dan standar Pelaksanaan kegiatan/ pelayanan sesuai regulasi dan standar 80% s.d 100% Contoh: 9 dari 10 kegiatan/ pelayanan yang diobservasi Pelaksanaan kegiatan/ pelayanan sesuai regulasi dan standar 50% s.d <80% Contoh: 5 dari 10 kegiatan/ pelayanan yang diobservasi sudah memenuhi Pelaksanaan kegiatan/ pelayanan sesuai regulasi dan standar <50% Contoh: hanya 4 dari 10 kegiatan/ pelayanan yang No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT) TDD sudah memenuhi EP EP diobservasi memenuhi EP 9. Hasil simulasi staf sesuai regulasi/ standar Staf dapat memperagakan/ mensimulasikan sesuai regulasi/ standar: 80% s.d 100% Contoh: 9 dari 10 staf yang diminta simulasi sudah memenuhi regulasi/standar Staf dapat memperagakan/ mensimulasikan sesuai regulasi/ standar 50% s.d <80% Contoh: 5 dari 10 staf yang diminta simulasi sudah memenuhi regulasi/standar Staf dapat memperagakan/ mensimulasikan sesuai regulasi/ standar <50% Contoh: hanya 4 dari 10 staf yang diminta simulasi sudah memenuhi regulasi/standar 10. Kelengkapan rekam medik (Telaah rekam medik tertutup), pada survei awal 4 bulan sebelum survei, pada survei ulang 12 bulan sebelum survei Rekam medik lengkap 80% s.d 100% saat di lakukan telaah. Contoh hasil telaah: 9 dari 10 rekam medik yang lengkap Rekam medik lengkap 50% s.d <80% saat di lakukan telaah. Contoh hasil telaah: 5 dari 10 rekam medik yang lengkap Rekam medik lengkap kurang dari 50% saat di lakukan telaah. Contoh hasil telaah: hanya 4 dari 10 rekam medik yang lengkap Keterangan: TL : Terpenuhi Lengkap TS : Terpenuhi Sebagian TT : Tidak Terpenuhi TDD : Tidak Dapat Diterapkan 5. Penutupan Setelah dilakukan telusur dan kunjungan lapangan termasuk klarifikasi kepada rumah sakit, maka surveior dapat menyampaikan hal-hal penting yang berkaitan dengan pelaksanaan akreditasi kepada rumah sakit secara langsung/luring. Tujuan tahapan ini adalah untuk memberi gambaran kepada rumah sakit bagaimana proses akreditasi yang telah dilaksanakan dan hal-hal yang perlu mendapat perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan. Sumber ; KMK 1128/2022